06 34832965
info@mondhygienistmaassluis.nl
Home
Behandelingen
De mondhygiënist
Veelgestelde vragen
Tarieven
Contact
Inschrijven
Inschrijven bij Mondhygiënist Maassluis
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Man
Vrouw
BSN/Sofinummer
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Plaats
E-mail
Telefoonnummer
Mobiel nummer
Zorgverzekeraar
Polisnummer
Uw belangrijke gegevens en/of opmerkingen
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Zo ja, wat?
Bent u ergens allergisch voor?
Zo ja, waarvoor?
Heeft u wel eens een hartinfarct gehad?
Zo ja, wanneer?
Heeft u last van hartkloppingen?
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Zo ja, wat is meestal uw bloeddruk? Onderdruk en Bovendruk.
Heeft u pijn op de borst bij inspanning?
Wordt u kortademig als u plat op bed ligt?
Heeft u een hartklepgebrek of kunsthartklep?
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Heeft u wel eens een endocarditis doorgemaakt?
Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Heeft u epilepsie (vallende ziekte)?
Heeft u wel eens een hersenbloeding, beroerte of TIA gehad?
Heeft u longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Heeft u suikerziekte?
Zo ja, gebruikt u insuline?
Heeft u bloedarmoede?
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden of kiezen of een operatie?
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Heeft u een nierziekte?
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?
Rookt u?
Zo ja, hoeveel per dag?
Vrouwen: bent u zwanger?
Vrouwen: geeft u borstvoeding?
Heeft u een ziekte of aandoening waar nog niet naar is gevraagd?
Zo ja, welke?
Gebruikt u medicijnen?
Zo ja, welke?
Opmerkingen
Datum
hCaptcha
This site is protected by hCaptcha and its
Privacy Policy
and
Terms of Service
apply.
